Conseil d’État, 20 mai 2022

Transfusion sanguine - Consentement éclairé - Liberté fondamentale - Directives anticipées

Conseil d’État

N° 463713

ECLI:FR:CEORD:2022:463713.20220520

Inédit au recueil Lebon

Juge des référés

SCP LEDUC, VIGAND, avocats

Lecture du vendredi 20 mai 2022

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

Vu la procédure suivante :
M. A… C…, M. B… C… et Mme D… C… ont demandé au juge des référés du tribunal administratif de Toulon, statuant sur le fondement de l’article L. 521-2 du code de justice administrative, d’enjoindre à l’hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne de Toulon de respecter la volonté de M. A… C… et de ne procéder en aucun cas à une transfusion sanguine contre son gré, conformément au respect du consentement libre et éclairé du malade, et de recourir en substitution aux traitements médicaux sans transfusion de sang, acceptés, eux, par le patient. Par une ordonnance n° 2201140 du 28 avril 2022, le juge des référés du tribunal administratif de Toulon a rejeté leur demande.

Par une requête enregistrée le 3 mai 2022 au secrétariat du contentieux du Conseil d’Etat, les consorts C… demandent au juge des référés du Conseil d’Etat, statuant sur le fondement de l’article L. 521-2 du code de justice administrative :

1°) d’annuler cette ordonnance ;

2°) d’enjoindre à l’hôpital d’instruction des armées Saint-Anne de respecter la volonté de M. A… C… de ne pas recevoir de transfusion sanguine, de ne procéder en aucun cas à l’administration forcée de transfusion sanguine contre son gré et à l’insu de sa personne de confiance, et de recourir en substitution aux traitements médicaux sans transfusion de sang acceptés par le patient ;

3°) de mettre à la charge de l’hôpital d’instruction des armées Saint-Anne la somme de 3 000 euros au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative ;

4°) de mettre à la charge de l’hôpital d’instruction des armées Saint-Anne le paiement des entiers dépens ;

5°) de communiquer à M. A… C…, M. B… C… et Mme D… C… tout mémoire complémentaire à intervenir dans la procédure, quel qu’en soit le contenu.

Ils soutiennent que :
 la condition d’urgence est satisfaite, eu égard au risque que de nouvelles transfusions sanguines lui soient prodiguées, contre son gré, dès lors que M. A… C… demeure hospitalisé et alors que, d’une part, des transfusions sanguines lui ont été administrées le 2 mai et, d’autre part, l’équipe médicale a affirmé sa décision de renouveler les transfusions sanguines en dépit de la volonté du patient ;
 il est porté une atteinte grave et manifestement illégale à plusieurs libertés fondamentales ;
 les conditions d’hospitalisation de M. A… C… méconnaissent la liberté du patient de consentir aux soins qui lui sont prodigués, garantie par l’article 5 de la convention d’Oviedo, l’article 3 de la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne et l’article L. 1111-4 du code la santé publique, et porte atteinte à l’intégrité du corps humain dès lors que, d’une part, la volonté M. A… C…, dûment exprimée par le biais de directives anticipées et répétée par sa personne de confiance de ne pas recevoir de transfusion sanguine, n’est pas respectée par l’équipe médicale et, d’autre part, l’obligation légale de respecter la volonté du patient s’impose à l’obligation réglementaire de lui donner des soins consciencieux ;
 elles méconnaissent l’interdiction des traitements inhumains et dégradants, garantie par l’article 3 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, dès lors que, d’une part, une transfusion sanguine représente pour M. A… C… un traitement moralement inacceptable et le privant de sa dignité, selon ses croyances et, d’autre part, il risque de subir à nouveau un tel traitement ;
 elles portent atteinte au droit au respect de la vie privée et notamment ses composantes, le droit à l’autonomie personnelle et le droit à l’intégrité physique, garantis par l’article 8 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, en ce que le refus de transfusion sanguine par les témoins de Jéhovah ne peut être assimilé à un suicide mais à un choix thérapeutique ;
 elles portent atteinte à la liberté de pensée, de conscience et de religion, garanties par l’article 9 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, en ce que, d’une part, les directives anticipées de M. A… C… attestant de son refus de transfusion sanguine constituent une objection de conscience et, d’autre part, le non-respect de la volonté du patient constitue une ingérence dans l’exercice de sa liberté de manifester un choix religieux et une carence de l’Etat dans son obligation positive de prévenir une telle ingérence ;
 elles méconnaissent l’article R. 4127-7 du code de la santé publique et le principe d’égalité dans la prise en charge du patient, garanti notamment par l’application combinée des articles 3, 8, 9 et 14 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, dès lors que l’équipe médicale ne respecte pas son refus de transfusion sanguine.
Par deux mémoires en défense, enregistrés les 11 et 12 mai 2022, la ministre des armées conclut au rejet de la requête. Elle soutient, à titre principal, qu’il n’y a pas lieu à statuer sur les conclusions de la requête et, à titre subsidiaire, que les services du ministère des armées n’ont pas porté une atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale de M. A… C….

Après avoir convoqué à une audience publique, d’une part, M. A… C…, M. B… C… et Mme D… C…, et d’autre part, la ministre des armées et le ministre des solidarités et de la santé ;

Ont été entendus lors de l’audience publique du 12 mai 2022, à 15 heures :

 Me Vigand, avocate au Conseil d’Etat et à la Cour de cassation, avocate des requérants ;

 M. B… C… et Mme D… C… ;

 la représentante des requérants ;

 les représentants de la ministre des armées ;

 le représentant du ministre des solidarités et de la santé ;

à l’issue de laquelle le juge des référés a reporté la clôture de l’instruction au 18 mai 2022 à 12 heures ;

Vu le mémoire, enregistré le 16 mai 2022, présenté par le ministre des solidarités et de la santé ;

Vu le mémoire, enregistré le 16 mai 2022, présenté par la ministre des armées ;

Vu le mémoire, enregistré le 17 mai 2022, présenté par les consorts C…, qui maintiennent les conclusions de leur requête par les mêmes moyens. Ils soutiennent en outre que le temps nécessaire à l’évaluation complète de la situation est écoulé, que les directives de M. C… expriment clairement sa volonté, qu’il existe des stratégies cliniques alternatives efficaces à la transfusion sanguine, que la procédure collégiale n’a pas été respectée et que le délit de non-assistance à personne en danger n’est pas applicable.

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu :
 la Constitution, notamment son Préambule ;
 la Charte européenne des droits fondamentaux ;
 la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;
 la convention d’Oviedo du 4 avril 1997 ;
 le code de la santé publique, modifié notamment par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et la loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie ;
 le code de justice administrative ;

Considérant ce qui suit :

1. Aux termes de l’article L. 521-2 du code de justice administrative : « Saisi d’une demande en ce sens justifiée par l’urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d’une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d’un service public aurait porté, dans l’exercice d’un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. (…) ».

Sur le cadre juridique applicable au litige :

2. Aux termes de l’article L. 1110-1 du code la santé publique : « Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne ». L’article L. 1110-2 de ce code dispose que : « La personne malade a droit au respect de sa dignité ». L’article L. 1110-5 du même code dispose que : « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l’ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. (…) »

3. L’article L. 1111-4 du code de santé publique est relatif au droit du patient de consentir, ou pas, à tout traitement, et en fixe les modalités, selon que le patient est ou non en état d’état exprimer sa volonté. Ainsi, dans sa rédaction issue de la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, cet article dispose que : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. / Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif. / Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d’interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical. L’ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins palliatifs mentionnés à l’article L. 1110-10. / Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. / Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. / Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible d’entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l’article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. (…) ».

4. En outre, aux termes de l’article L. 1111-11 du code la santé publique, relatif aux directives anticipées : « Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l’arrêt ou du refus de traitement ou d’acte médicaux. / A tout moment et par tout moyen, elles sont révisables et révocables (…). / Les directives anticipées s’imposent au médecin pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement, sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. / La décision de refus d’application des directives anticipées, jugées par le médecin manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale du patient, est prise à l’issue d’une procédure collégiale définie par voie réglementaire et est inscrite au dossier médical. Elle est portée à la connaissance de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de la famille ou des proches. / (…) ». Aux termes de l’article R. 1111-17 du même code : « Les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 s’entendent d’un document écrit, daté et signé par leur auteur, majeur, dûment identifié par l’indication de ses nom, prénom, date et lieu de naissance. (…) » Aux termes de l’article R. 4127-37-1 du même code : « I.- Lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin en charge du patient est tenu de respecter la volonté exprimée par celui-ci dans des directives anticipées, excepté dans les cas prévus aux II et III du présent article. / II. - En cas d’urgence vitale, l’application des directives anticipées ne s’impose pas pendant le temps nécessaire à l’évaluation complète de la situation médicale. / III. - Si le médecin en charge du patient juge les directives anticipées manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale, le refus de les appliquer ne peut être décidé qu’à l’issue de la procédure collégiale prévue à l’article L. 1111-11. Pour ce faire, le médecin recueille l’avis des membres présents de l’équipe de soins, si elle existe, et celui d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant, avec lequel il n’existe aucun lien de nature hiérarchique. Il peut recueillir auprès de la personne de confiance ou, à défaut, de la famille ou de l’un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / IV. - En cas de refus d’application des directives anticipées, la décision est motivée. Les témoignages et avis recueillis ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. / La personne de confiance, ou, à défaut, la famille ou l’un des proches du patient est informé de la décision de refus d’application des directives anticipées. »

5. Il résulte de l’instruction que M. A… C…, âgé de 47 ans, a été victime le 19 avril 2022 d’un traumatisme grave survenu au cours d’un accident de la voie publique. Admis en salle d’accueil des urgences vitales de l’hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne de Toulon, il présente un état de choc hémorragique et une grande instabilité hémodynamique. Le patient est transféré au bloc opératoire, intubé et ventilé artificiellement et une chirurgie courte, dite de damage control, révèle une hémorragie active et abondante. Durant cette prise en charge initiale, le patient est transfusé de 5 culots globulaires. Il reçoit également des facteurs de coagulation (6 plasma). Le 27 avril, une neurochirurgie permet de fixer la colonne cervicale sur la boîte crânienne. Une reprise chirurgicale s’avère nécessaire au niveau de l’abdomen les 21, 23 et 29 avril et les 2, 6, 9, 13 et 16 mai. Les interventions des 23 avril et 2 mai s’accompagnent d’une transfusion de, respectivement, 2 et 3 culots globulaires. A la date du 16 mai, la stratégie mise en place dès les premières heures de son admission (fer et EPO) commence à produire des effets, avec une régénération des globules rouges.

6. Il résulte également de l’instruction M. A… C… était porteur, lors de son accident, d’un document signé par lui dans lequel, d’une part, il indiquait refuser toute transfusion sanguine, « même si le personnel soignant estime qu’une telle transfusion s’impose pour me sauver la vie » et, d’autre part, il désignait M. B… C…, son frère, comme personne de confiance. M. B… C… a rappelé à l’équipe médicale, à plusieurs reprises pendant l’hospitalisation, que M. A… C… était témoin de Jéhovah et ne souhaitait en aucune circonstance recevoir de transfusion sanguine.

7. Il résulte enfin de l’instruction, et notamment des propos tenus à l’audience par le médecin, chef du service d’anesthésiologie de l’hôpital, que, pour tenir compte des instructions médicales écrites de M. C…, les transfusions faites ne l’ont été que dans la mesure strictement nécessaire au bon déroulement des actes permettant sa survie, alors que la stratégie transfusionnelle normalement appliquée à des patients dans l’état de M. C… est « libérale » et non « restrictive » et aurait abouti, en conséquence, à des transfusions d’un volume de sang plus élevé.

8. Le droit pour le patient majeur de donner son consentement à un traitement médical revêt le caractère d’une liberté fondamentale. En ne s’écartant des instructions médicales écrites dont M. C… était porteur lors de son accident que par des actes indispensables à sa survie et proportionnés à son état, alors qu’il était hors d’état d’exprimer sa volonté, les médecins de l’hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne n’ont pas porté atteinte à ce droit, non plus qu’aux autres libertés fondamentales garanties par les stipulations internationales invoquées, d’atteinte manifestement illégale.

9. Il résulte de tout ce qui précède que les requérants ne sont pas fondés à soutenir que c’est à tort que, par l’ordonnance attaquée, le juge des référés du tribunal administratif de Toulon a rejeté leur demande tendant à ce qu’il soit enjoint aux médecins de l’hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne de ne procéder à aucune transfusion sanguine sur M. A… C…. Leurs conclusions ne peuvent par suite qu’être rejetées, y compris celles présentées au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

O R D O N N E :


Article 1er : La requête des consorts C… est rejetée.
Article 2 : La présente ordonnance sera notifiée à M. A… C…, premier requérant dénommé, à la ministre des armées et au ministre des solidarités et de la santé.
Copie en sera adressée au directeur de l’hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne.
Fait à Paris, le 20 mai 2022
Signé : Thomas Andrieu