Le Conseil d’État a confirmé la condamnation du centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux pour avoir passé outre au refus de transfusions sanguines explicitement exprimé et renouvelé par une patiente, dès lors qu’elle était informée et consciente du risque fatal qui pouvait en découler.
L’hôpital devra verser une indemnité de 4 000 € à la victime en réparation du préjudice moral causé par un défaut d’information sur le risque hémorragique de l’intervention et le non-respect de son consentement libre et éclairé.
Évolutions législatives
Plus de 20 ans après son arrêt d’Assemblée du 26 octobre 2001 [1], le Conseil d’État a adapté sa jurisprudence aux évolutions législatives, qui ont renforcé le droit des patients à consentir ou à refuser un traitement médical au cours d’une opération ou par l’intermédiaire de directives anticipées :
- La « loi Kouchner » du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé [2],
- La « loi Leonetti » du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie [3],
- La « loi Claeys-Leonetti » du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie [4].
Depuis ces dernières dispositions adoptées en 2016, les 3e et 4e alinéas de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique (CSP) se lisent comme suit :
« Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d’interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. […]
Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. »
Quant à l’article L. 1111-11 du CSP, définissant le rôle des directives anticipées lorsque la personne ne peut plus formuler ses choix, ses trois premiers alinéas disposent que :
« Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l’arrêt ou du refus de traitement ou d’acte médicaux.
A tout moment et par tout moyen, elles sont révisables et révocables. […]
Les directives anticipées s’imposent au médecin pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement, sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. »
Le rapporteur public Florian Roussel souligne dans ses conclusions (suivies par le Conseil d’État) que, malgré une rédaction tendancieuse sur l’expression de « la volonté de la personne relative à sa fin de vie », les directives anticipées ne s’y limitent pas [5].
Non seulement la loi Claeys-Leonetti de 2016 a clairement distingué « la volonté des malades refusant un traitement et des malades en fin de vie » dans l’intitulé précédant l’article L. 1111-11 ; mais surtout le rapport de la commission des affaires sociales en première lecture à l’Assemblée nationale avait affirmé « que la proposition de loi entend[ait] consacrer le droit du patient à refuser un traitement, qu’il mette sa vie en danger par ce refus ou pas. Il s’agit bien d’une situation distincte de celle des patients en fin de vie du fait de l’affection dont ils souffrent [6]. »
Droit européen
De même, le droit conventionnel européen a bien évolué au cours des deux dernières décennies en faveur du droit des patients de donner leur consentement libre et éclairé avant toute intervention médicale. La France a aussi ratifié en 2011 la Convention sur les droits de l’homme et la biomédecine d’Oviedo, qui est entrée en vigueur à l’égard de la France le 1er avril 2012 [7].
Le rapporteur public a repris la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) : « La CEDH déduit de l’article 8 de la Convention le droit d’opérer des choix concernant son propre corps. Même si le refus d’un traitement peut conduire à une issue fatale, le fait de l’imposer à un patient adulte et sain d’esprit qui s’y refuse constitue une violation de ces stipulations [8]. »
En particulier, il s’est référé à deux récentes affaires de Témoins de Jéhovah transfusés contre leur gré [9]. Dans son arrêt Pindo Mulla c. Espagne du 17 septembre 2024, la Grande Chambre de la CEDH a posé ces principes, avant de conclure à la violation de l’article 8 (respect de la vie privée) lu à la lumière de l’article 9 (liberté de conscience et de religion) de la Convention [10] :
« 138. Dans le domaine des soins de santé, le respect de l’autonomie personnelle est un principe général et fondamental. Il est protégé notamment par la règle universellement reconnue du consentement libre et éclairé. Un patient doté de la capacité juridique qui a été dûment informé de son état de santé et des traitements disponibles, ainsi que des implications du choix de n’accepter aucun traitement, a le droit de décider librement de donner ou de refuser son consentement à un traitement […]
139. En ce qui concerne le refus de traitement, la Cour a déclaré dans l’arrêt Pretty (précité, § 63) que même si pareil refus pouvait conduire à une issue fatale, l’imposition d’un traitement médical à un patient adulte et sain d’esprit sans le consentement de celui-ci s’analyserait en une atteinte à son intégrité physique pouvant mettre en cause les droits protégés par l’article 8 § 1 de la Convention [11] ».
Néanmoins, en l’absence de consensus parmi les États membres du Conseil de l’Europe, la Grande Chambre « estime que tant le principe voulant que l’on confère un effet juridique contraignant aux directives anticipées que les modalités formelles et pratiques y afférentes relèvent de la marge d’appréciation des États contractants [12] ». D’où la non-violation de l’article 8 lu à la lumière de l’article 9 de la Convention dans l’arrêt Lindholm and the Estate after Leif Lindholm c. Danemark [13].
Avant de considérer l’arrêt rendu par les 5e et 6e chambres réunies du Conseil d’État, revenons aux circonstances de l’affaire soumise à son examen.
Circonstances de l’affaire
Dans le cadre de l’ablation programmée de sa vésicule biliaire [14], une trentenaire témoin de Jéhovah a préalablement discuté avec le chirurgien pour l’informer de son opposition à toute transfusion sanguine et pour envisager la mise en place de techniques alternatives (traitement en amont à base de fer et d’érythropoïétine, récupération au cours de l’opération du sang épanché, hémodilution, etc.).
Elle a également transmis un document intitulé « instructions médicales circonstanciées » (joint à son dossier), dans lequel elle désigne sa mère comme « personne de confiance » (prévue par l’article L. 1111-6 du CSP) et détaille les procédures médicales qu’elle accepte ou non.
Le 28 février 2016, la patiente est admise dans le service de chirurgie digestive de l’hôpital Saint-André, qui est rattaché au CHU de Bordeaux.
Durant l’intervention chirurgicale du 29 février, l’artère iliaque droite est accidentellement perforée et déclenche une hémorragie massive.
Le système d’autotransfusion nommé « cell saver » n’ayant pas permis de restaurer un volume sanguin suffisant, les praticiens décident de transfuser la patiente d’abord au bloc opératoire, puis quelques heures plus tard en réanimation.
Le 1er mars, tandis que la patiente reprend conscience, son taux d’hémoglobine passe de 7,3 g/dl le midi à 5,8 g/dl en soirée. Face à son refus catégorique de recevoir tout produit sanguin, l’équipe soignante lui administre du fer et de l’érythropoïétine (EPO), afin de stimuler la production de globules rouges.
Le lendemain, la patiente présente en fin de journée un taux d’hémoglobine à 5 g/dl, associé à une souffrance myocardique et à une hypoxie sévère. Quoique consciente que son pronostic vital était engagé à court terme, elle réitère son opposition aux transfusions sanguines.
Finalement, les médecins choisissent de l’endormir sous la contrainte, avec un hypnotique sédatif (midazolam) et un puissant anesthésique (kétamine), pour réaliser une nouvelle transfusion à son insu.
La patiente découvrira cette troisième transfusion seulement un an plus tard, lorsqu’elle finira par obtenir auprès de l’établissement hospitalier réticent la communication de son dossier médical, après avoir dû saisir le Défenseur des droits.
Consentement « éclairé »
Tandis que le Tribunal administratif de Bordeaux avait seulement accordé à la requérante une somme de 1 000 € au titre d’un défaut d’information sur le risque hémorragique de l’acte chirurgical [15], la Cour administrative d’appel (CAA) de Bordeaux a reconnu fautive la troisième transfusion qu’elle a reçue en dépit de ses refus répétés dès son réveil, d’autant plus qu’elle a été fortement sédatée pour l’empêcher de s’y opposer [16]. En revanche, la patiente étant encore sous anesthésie générale, les deux transfusions pratiquées au cours de l’opération n’ont pas été retenues comme fautives [17].
Si le Conseil d’État aboutit à la même solution que le juge du fond, sa décision du 27 novembre 2025 corrige cependant certaines motivations incorrectes que comportait l’arrêt rendu le 20 octobre 2022 par la cour bordelaise [18].
En ce qui concerne les transfusions du 29 février 2016, le juge suprême maintient ainsi que le service hospitalier n’a pas commis de faute, en substituant néanmoins d’autres éléments tirés « des pièces du dossier soumis aux juges du fond ».
En effet, il écarte la référence erronée à la nécessité « d’une réitération dans un délai raisonnable du refus du traitement » par la patiente, puisqu’elle était inconsciente, pour la remplacer par un doute sur les conséquences qu’elle aurait réellement envisagées et donc acceptées :
« Par suite, en estimant que le contexte dans lequel Mme A… avait exprimé sa volonté de ne pas avoir recours aux transfusions sanguines, alors qu’elle s’apprêtait à subir une opération qui présentait un caractère ordinaire, qu’elle n’était pas personnellement exposée au risque d’hémorragie, qu’elle n’avait pas été informée du risque, connu mais rare, de perforation de l’artère iliaque et qu’une assurance lui avait été donnée qu’elle pourrait bénéficier, en cas de besoin, d’un dispositif de transfusion autologue, ne lui permettait pas d’envisager effectivement la réalisation d’un risque mortel d’hémorragie requérant une transfusion urgente en cours d’intervention, la cour a porté sur les pièces du dossier une appréciation souveraine, qui n’est pas entachée de dénaturation. » (§ 3)
Le Conseil d’État s’appuie ici sur la notion de consentement « éclairé », qui nécessite pour être valable que le patient soit informé précisément des bénéfices et des risques associés aux différentes options proposées par les soignants et que son choix soit effectué en toute connaissance de cause.
Le tribunal administratif ayant condamné le CHU de Bordeaux pour le manque d’information sur le risque hémorragique, partie du jugement non réformée en appel, le Conseil d’État a pu reprendre cette « appréciation souveraine » du juge du fond comme preuve que la patiente n’était pas consciente du danger que ses directives anticipées représentaient pour sa vie.
Pourtant, comme le relève le même paragraphe 3 de l’arrêt, la patiente « avait indiqué avant l’intervention chirurgicale, par oral et par des directives écrites, son refus de toute transfusion sanguine y compris dans le cas où sa vie serait en danger ».
Pourquoi avait-elle pris soin de mentionner ce point, si elle n’était pas déterminée à maintenir sa position jusqu’au péril de sa vie ? La présomption penchait manifestement plus de ce côté-là que du doute sur la fermeté de sa décision. C’est au demeurant ce qu’elle a confirmé aussitôt après son réveil et ce que les médecins ont de nouveau outrepassé…
Le Conseil d’État en conclut que « les deux transfusions litigieuses, qui étaient indispensables à la survie de Mme A… et proportionnées à son état, ne pouvaient, bien que ne respectant pas les termes de ses directives orales et écrites, constituer une faute du service public hospitalier » (§ 3).
À l’inverse, la troisième transfusion constitue bien une faute au regard du juge de cassation, qui conserve le raisonnement de la CAA de Bordeaux :
« Il résulte des énonciations de l’arrêt attaqué que, pour juger que la troisième transfusion réalisée le 2 mars 2016 présentait un caractère fautif, la cour administrative d’appel a relevé qu’à cette date Mme A… avait recouvré sa conscience, qu’elle avait été informée de manière circonstanciée du fait que le refus d’une nouvelle transfusion l’exposait à un risque de décès à court terme en raison d’une anémie sévère et de l’échec d’un traitement alternatif, et qu’elle avait néanmoins redit, à plusieurs reprises, son refus de toute transfusion aux médecins, le caractère catégorique de ce refus ayant d’ailleurs conduit ces derniers à la placer sous sédation pour l’empêcher de s’opposer à cet acte médical. En jugeant que, dans de telles circonstances, cette transfusion présentait, alors même qu’elle visait à sauver la vie d’une patiente se trouvant dans une situation d’urgence vitale, un caractère fautif, elle a exactement qualifié les faits qui lui étaient soumis et n’a pas commis d’erreur de droit. » (§ 6)
Dans la mesure où la patiente était clairement informée de son état de santé et des conséquences de ses choix médicaux, puis avait renouvelé son refus « catégorique » des transfusions sanguines, les médecins auraient dû le respecter, conformément à la législation française et au droit conventionnel européen.
Le préjudice moral recadré
En revanche, l’arrêt de la CAA de Bordeaux est partiellement annulé sur l’estimation du préjudice, notamment les motivations développées :
« En jugeant ainsi qu’un acte médical dont les seules conséquences matérielles avaient été de sauver la vie de Mme A… avait pu entraîner pour elle un préjudice indemnisable au titre des troubles dans les conditions d’existence, la cour a entaché son arrêt d’une erreur de droit qui en justifie, dans cette mesure, l’annulation. » (§ 7)
Le Conseil d’État décide de régler l’affaire au fond, en excluant la prise en compte des « troubles dans les conditions d’existence » :
« L’acte transfusionnel opéré le 2 mars 2016 a, faute d’avoir respecté la volonté exprimée par Mme A…, été pour cette dernière à l’origine d’un préjudice moral qu’il y a lieu de réparer en mettant à la charge du CHU de Bordeaux une somme de 3 000 euros à verser à l’intéressée, avec intérêts au taux légal à compter du 17 janvier 2019 et capitalisation de ces intérêts à compter du 17 janvier 2020. »
La victime est donc indemnisée à hauteur de 1 000 € pour défaut d’information sur le risque d’hémorragie de l’ablation de sa vésicule biliaire et de 3 000 € pour préjudice moral lié à la violation de son droit de refuser un traitement médical.
Actualisation de la jurisprudence
Bien qu’il ne puisse revenir sur l’arrêt d’Assemblée du 26 octobre 2001 sans statuer dans la même formation, « le Conseil d’État a en revanche actualisé et complété sa jurisprudence pour tenir compte du chemin parcouru par le législateur », selon les maîtresses des requêtes au Conseil d’État Louise Cadin et Manon Chonavel [19].
D’ailleurs, les magistrats du Palais-Royal avaient ouvert la voie dans ce sens. D’une part, son communiqué de presse du 26 octobre 2001 avait pris la précaution de préciser que sa décision ne signifiait pas que le médecin aurait commis une faute s’il avait suivi les directives du patient [20]. D’autre part, il a rappelé qu’il s’appuyait sur la législation en vigueur, tout en entrevoyant une évolution en cours du côté du législateur (travaillant sur la future « loi Kouchner » de 2002) :
« Cette décision vient nourrir le débat actuellement en cours au Parlement sur le projet de loi relatif aux droits des malades, et notamment son article 6 qui prévoit que “le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de son choix”. La difficulté inhérente au refus de certains patients de bénéficier de traitements thérapeutiques, telle que la transfusion sanguine, a déjà été abordée au cours des travaux parlementaires […]. La décision du Conseil d’Etat fixe l’état du droit positif en vigueur, sans empiéter sur les prérogatives propres au législateur auquel il appartient, s’il le souhaite, de le modifier [21]. »
Et contrairement aux prétentions du rapporteur public [22], le refus des transfusions sanguines a bien été évoqué durant les travaux préparatoires des lois ayant institué et modifié les dispositions relatives aux droits des malades. Les modifications de l’article L. 1111-4 du CSP par la « loi Leonetti » de 2005 étaient justement motivées par la jurisprudence sur le refus des transfusions sanguines.
En première lecture à l’Assemblée nationale en 2004, le rapporteur de la Commission spéciale chargée d’examiner la proposition de loi relative aux droits des malades et à la fin de vie, Jean Leonetti, « a signalé que les problèmes les plus difficiles étaient soulevés par les personnes conscientes n’étant pas en fin de vie, qui demandaient l’arrêt d’un traitement, cet arrêt entraînant inéluctablement leur mort » et « que la loi actuelle était insuffisante et floue sur ce point [23] ». Et de citer à quatre reprises les décisions du Conseil d’État en lien avec des patients témoins de Jéhovah [24].
Pareillement en première lecture au Sénat, le rapporteur de la Commission des affaires sociales, Gérard Dériot, a constaté en 2005 que l’article L. 1111-4 reconnaissait d’ores et déjà le droit de refuser un traitement, mais que « dans sa rédaction [d’alors], l’exercice de ce droit par le malade [était] confronté à l’obligation de soins qui incombe au médecin [25] », en citant ensuite l’ordonnance du 16 août 2002 rendue par le juge des référés du Conseil d’État [26]. L’intérêt de compléter cet article visait « à faciliter l’expression de la volonté du malade conscient et à permettre au médecin, grâce à la définition d’un cadre légal clair, de répondre positivement à une demande de refus de traitement [27] ».
Ces modifications ont donc consisté en l’ajout de trois garanties procédurales, en cas de refus de traitement mettant la vie du malade en danger :
- possibilité pour le médecin de faire appel à un autre membre du corps médical,
- réitération de la décision du malade après un délai raisonnable,
- inscription de cette décision dans son dossier médical.
Par conséquent, l’arrêt du 27 novembre 2025 (publié au Recueil Lebon) renforce le poids du consentement libre et éclairé exprimé par un adulte capable. Les « Feuilles roses » du Conseil d’État résument très simplement cette nouvelle jurisprudence :
« La méconnaissance, dans une situation d’urgence vitale, du refus exprimé par un patient de recevoir une transfusion sanguine revêt un caractère fautif lorsque ce refus a été exprimé par le patient en toute connaissance de cause, notamment au regard des risques encourus [28]. »
D’après la grille de lecture fournie par le Centre de recherches et de diffusion juridiques [29], l’arrêt distingue deux situations où le non-respect de la volonté de la plaignante est tantôt fautif, tantôt non :
- « 1) Cas où le refus a été exprimé alors que les circonstances ne permettaient pas d’envisager effectivement la réalisation d’un risque mortel requérant une transfusion urgente en cours d’intervention » : absence de faute.
- « 2) Cas où le refus du patient a été exprimé de façon catégorique après avoir été informé de manière circonstanciée des risques » : faute.
On peut en déduire que la différence repose essentiellement sur la compréhension par la patiente d’une menace fatale que son refus pourrait représenter, au moment de le formuler.
En somme, les deux premières transfusions auraient probablement été fautives, si la patiente avait été correctement renseignée sur les dangers plus ou moins probables que l’ablation de sa vésicule biliaire pouvait provoquer.
Comme le note, fort à propos, le maître de conférences émérite Jean-Jacques Thouroude, spécialiste de la responsabilité hospitalière :
« L’on aboutit à ce paradoxe qu’une faute d’information commise par l’établissement hospitalier rend non fautive l’application d’une thérapeutique refusée par avance par un patient [30] ! »
Certains chirurgiens ne pourraient-ils pas être tentés de ne plus aborder à l’avance certains risques d’une intervention, qui nécessiteraient des transfusions sanguines refusées, pour que les patients n’expriment pas un consentement suffisamment circonstancié…
Si le législateur a voulu clarifier le cadre légal « afin de limiter le recours systématique aux juges [31] », les ambiguïtés de cet arrêt devraient plutôt générer une augmentation du contentieux pour obtenir des réponses dans les autres situations à venir…
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